Root cause analysis: Digging to find effective solutions (with examples)

«Давайте доберемся до корня проблемы» — это идиома, которую люди обычно используют, когда ищут решения. Эту идиому можно представить в виде корней дерева, скрытых под землёй. Корни деревьев не видны, но их рост очевиден над землей. Иногда этот рост положительный и приводит к красивому дереву, а иногда он отрицательный, повреждающий тротуары и фундаменты. 

Возможно, вы не сразу поймёте, почему возникают некоторые проблемы, поэтому так важно понять их первопричину. Проведение анализа первопричин с использованием таких инструментов, как диаграмма «рыбья кость» и метод пяти почему, может прояснить сложные проблемы, что приведет к эффективным и устойчивым решениям. В этой статье мы обсудим, как проводить анализ первопричин, и предложим стратегии решения проблем для улучшения процессов. 

Что такое анализ первопричин?

Анализ первопричин (RCA) включает в себя поиск первопричин проблемы для определения и реализации решений. RCA рассматривает основные причины проблемы, а не её поверхностные симптомы. 

Например, если ваша компания страдает от низкого уровня удержания персонала, быстрым решением будет набор новых сотрудников. Однако с помощью анализа первопричин вы можете выяснить, почему сотрудники не остаются в компании, и повысить их удержание в долгосрочной перспективе. К основным причинам низкого уровня удержания можно отнести:

• отсутствие возможностей для профессионального развития;

• недостаточные льготы для сотрудников;

• низкая заработная плата по сравнению с рыночным диапазоном;

• низкий моральный дух в коллективе.

Рассмотрев возможные первопричины, можно провести исследование, чтобы определить одну или несколько из них. Как только вы поймете эти первопричины, вы сможете легко реализовать решение. Анализ первопричин позволяет решать проблемы системно, а не накладывать пластырь на проблему, рискуя тем, что она возникнет снова. 

Основные принципы RCA

Анализ первопричин позволяет решить повторяющиеся проблемы проекта или более крупные узкие места в бизнес-процессах. Если вы хотите воспользоваться уникальными преимуществами этого метода, помните о следующих ключевых принципах RCA:

• Вместо того чтобы исправлять симптомы проблемы, сосредоточьтесь на её первопричинах.

• Уделяйте меньше внимания тому, кто вызвал проблему, и больше тому, как и почему она возникла.

• Найдите причинно-следственные связи, подтверждающие выявленные первопричины.

• Разработайте информативный план действий в поддержку своих решений.

• Подумайте, как предотвратить повторение первопричин в будущем.

Помните, что у проблемы может быть несколько первопричин, и в этом нет ничего необычного. В итоге вы должны определить основные причины, которые считаете наиболее точными, и быть готовыми устранить их с помощью эффективных решений. 

Как выполнить анализ первопричин

Существуют различные стратегии, которые можно использовать для выявления первопричин в рамках анализа. Выполните описанные ниже действия, чтобы помочь команде пройти через процесс анализа основных причин. 

1. Определите проблему

Для выполнения анализа первопричин вам понадобится чётко сформулированная проблема. Если у вас есть несколько проблем, которые вы хотите решить, лучше всего начать с одной и выполнить несколько RCA, чтобы найти решения для каждой. Решая одну проблему за другой, вы сможете быстрее найти причину каждой из них и устранить её.

Определение проблемы также подразумевает, что все участники процесса будут придерживаться единого мнения. Например, вы можете захотеть провести анализ первопричин, потому что считаете, что ваша команда страдает от низкой продуктивностью. Но если ваша команда не считает, что её продуктивность низкая, вы не сможете двигаться дальше. Поскольку продуктивность субъективна, вам может потребоваться определить проблему более измеримым образом и перейти ко второму этапу, где вы будете использовать факты, чтобы узнать больше о проблеме. 

2. Сбор данных

Теперь вам нужно собрать доказательства, подтверждающие существование проблемы. Чтобы лучше понять симптомы проблемы, можно также воспользоваться исследованиями компании. На этом этапе следует задать следующие вопросы:

• Как долго существует эта проблема?

• Кто страдает от этой проблемы?

• Каковы краткосрочные и долгосрочные последствия этой проблемы?

• Каковы основные симптомы этой проблемы?

• Какие у нас есть доказательства, подтверждающие наличие проблемы?

Как только вы узнаете больше о том, как эта проблема влияет на вашу компанию и участников команды, вы можете провести мозговой штурм по потенциальным причинам проблемы. 

3. Определите возможные первопричины

Выявление возможных первопричин — самая важная часть процесса анализа первопричин. Причины, которые вы найдете на этом этапе, в конечном итоге приведут вас к решению и плану действий. К распространённым стратегиям решения проблем относятся:

• Причинно-следственная блок-схема: бесплатный шаблон анализа первопричин, представленный ниже, содержит причинно-следственную блок-схему. Эта блок-схема разбивает проблему на симптомы, возможные причины и фактические причины, чтобы найти логическое решение. 

• Метод пяти почему: чтобы добраться до первопричины проблемы, также можно использовать метод пяти почему. Вместо того, чтобы принимать проблему за чистую монету, спрашивайте «почему», пока не обнаружите процесс или систему, которые не работают так, как должны. Использование шаблона «5 почему» помогает структурировать процесс, чтобы не останавливаться на первом ответе, а выявлять слои проблем, которые не были заметны сразу.

4. Определите первопричину

Чтобы определить первопричину проблемы, необходимо рассмотреть как можно больше возможных вариантов. Исчерпав все возможности, задайте следующие вопросы:

• Есть ли сходство между выявленными первопричинами?

• Есть ли основания исключить какие-либо из этих возможных первопричин?

• Какая первопричина кажется наиболее проблематичной?

Подобно стратегиям, которые вы использовали при поиске возможных первопричин, существуют стратегии, которые можно использовать, чтобы добраться до фактической первопричины. К ним относятся:

• Анализ видов и последствий отказов (FMEA): FMEA — это инструмент, аналогичный анализу рисков, в котором вы рассмотрите возможные первопричины, которые вы выявили, и устраните те, которые с наибольшей вероятностью приведут к сбою в дальнейшем. 

• Анализ воздействия: используйте анализ воздействия, чтобы оценить положительные и отрицательные последствия каждой выявленной первопричины. Когда вы составите этот гипотетический список плюсов и минусов для каждой причины, вы сможете увереннее сузить свой список.

Возможно, вам будет сложно определить единственную первопричину проблемы, и это нормально. Если вы считаете, что у вашей проблемы есть несколько факторов, не стоит выбирать только один. Хорошо оптимизировать свой план действий, но иногда вам нужно будет создать несколько планов для решения проблемы.

5. Реализуйте решения

Когда вы будете уверены в выявленных первопричинах, пришло время найти решения для этих причин и принять меры. Решения, которые вы предлагаете, должны устранять первопричину, но в результате они должны работать в обратном направлении и решать первоначальную проблему. 

При разработке решений задайте себе следующие вопросы:

• Как мы будем реализовывать это решение, если выберем его?

• С какими препятствиями мы столкнёмся при реализации этого решения?

• Сколько времени займёт реализация этого решения?

• Кто будет внедрять это решение?

• Может ли реализация этого решения привести к другим проблемам?

Когда вы будете готовы создать план реализации, обязательно поделитесь им в инструменте, который смогут просматривать все заинтересованные стороны. Программное обеспечение для управления проектами упрощает совместную работу и координацию результатов. Реализация плана может занять несколько недель, а это означает, что некоторые из ваших целей могут зависеть от других вех. Используйте диаграммы Ганта, чтобы просматривать зависимости проекта и работать вместе в режиме реального времени.

Шаблон и пример анализа первопричин

Шаблон анализа первопричин упрощает выполнение анализа, поскольку вы можете визуализировать свою проблему и ее основные причины в виде блок-схемы. Подобно корням дерева, эта причинно-следственная диаграмма расширяется в разных направлениях от исходной проблемы. 

Если вы воспользуетесь приведённым ниже примером анализа первопричин, то увидите, как шаблон начинается с одной проблемы, а затем разбивается на симптомы, которые она проявляет. На основе симптомов шаблон анализа основных причин помогает определить возможные основные причины, прежде чем остановиться на фактических основных причинах и найти решения. 

В этом примере компания испытывает снижение количества просмотров веб-сайта. Анализ первопричин выглядит следующим образом:

Проблема:

• Количество просмотров веб-сайта снизилось

Симптомы:

• Снижение узнаваемости бренда

• Отсутствие онлайн-покупок

• Низкий авторитет домена

Возможные основные причины:

• Технические проблемы с нашим сайтом

• Конкуренты занимают более высокие позиции в поисковой выдаче

• Слабые призывы к действию

• Клиентам не нравится наш продукт

• Клиенты не могут найти наш сайт, чтобы совершить покупку

• Плохое качество контента

• Неактуальные обратные ссылки

Фактические основные причины:

• Отсутствие SEO-контента

• Сайт не отображается в поисковой выдаче

• Отсутствие релевантных ключевых слов

Решение:

• Обновить контент

Вы можете скачать бесплатный шаблон анализа первопричин ниже и использовать его для выявления возможных причин и решений проблем, с которыми вы сталкиваетесь на работе. Шаблон анализа первопричин поможет вам решить основные проблемы, которые поначалу могли быть неочевидными.

Инструменты и методы анализа первопричин

Анализ первопричин является краеугольным камнем непрерывного совершенствования и управления рисками. Он предлагает систематический процесс выявления реальных первопричин проблем или инцидентов. 

Выходя за рамки симптомов, инструменты анализа первопричин позволяют командам RCA вникать в более глубокие, основные причины проблем. Такое глубокое погружение не просто приводит к временным исправлениям; оно приводит к более эффективным, долгосрочным решениям, превращая проблемы в возможности для долгосрочного улучшения.

Диаграммы Парето

Анализ Парето, основанный на принципе Парето (также известном как правило 80-20), представляет собой метод принятия решений, который помогает определить задачи или проблемные области с наибольшей отдачей. Анализ Парето особенно эффективен, когда существует несколько причин, приводящих к одному эффекту. Этот метод широко применяется в различных секторах бизнеса и организаций, помогая определить приоритетность действий, которые оказывают наибольшее влияние.

5 почему

Метод «5 почему» — это итеративный метод опроса, используемый для анализа причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы. Он предполагает многократное повторение вопроса «Почему?», чтобы снять слои симптомов, ведущих к реальной первопричине проблемы. Метод «Пять почему» широко используется в бережливых методологиях для решения проблем, снижения затрат и повышения качества.

Диаграмма «рыбья кость» Исикавы

Диаграмма «рыбья кость», также известная как диаграмма Исикавы, — это визуальный способ взглянуть на причину и следствие. Она помогает в ходе коллективного обсуждения выявлять потенциальные первопричины проблемы и используется для проектирования продукта и управления качеством. На диаграмме Исикавы эффект или проблема отображаются в виде головы рыбы, а потенциальные причины — в виде меньших «костей».

Анализ дерева отказов

Анализ дерева отказов — это графический инструмент, который использует булеву логику, в которой ответы на каждый вопрос «да» или «нет», для определения причины сбоев на уровне системы. Он подходит для оценки рисков в таких отраслях, как фармацевтика, аэрокосмическая промышленность и разработка программного обеспечения. Этот инструмент упорядочивает события в последовательности и использует логические символы для отображения зависимостей между событиями.

Анализ видов и последствий отказов (FMEA)

FMEA включает в себя анализ компонентов, подсистем и узлов для выявления слабых мест в системе, а также их причин и последствий. Этот метод, разработанный в конце 1950-х, представляет собой метод количественного и качественного анализа, используемый при проектировании продуктов, процессов или услуг, а также для создания планов контроля для новых или измененных процессов.

Диаграмма рассеяния

Диаграмма рассеяния — это графический инструмент, который отображает пары числовых данных, по одной переменной на каждой оси, для изучения взаимосвязи между ними. Если переменные коррелируют, точки выстраиваются вдоль прямой или кривой. Насколько близко точки группируются вокруг линии, указывает на силу корреляции. Этот инструмент анализа первопричин считается одним из семи основных инструментов обеспечения качества и имеет важное значение для определения взаимосвязей между различными переменными в анализе первопричин.

Шаблон DMAIC

DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control, т. е. определение, измерение, анализ, улучшение и контроль) — это структурированный подход, используемый в методологии «Шесть сигм» для оптимизации процессов. Он позволяет получить количественные доказательства улучшений и представляет собой воспроизводимый и простой в понимании метод выявления проблем и разработки решений. Этот шаблон отлично подходит для руководителей проектов и групп, занимающихся анализом первопричин.

Контрольный список шаблона отчёта 8D

Шаблон отчёта 8D используется для детального анализа первопричин на основе восьми дисциплин решения проблем. Он широко используется в отраслях, где важны отзывы клиентов, например в автомобильной промышленности и здравоохранении. Шаблон помогает выявить и устранить проблему, сосредоточив внимание на «точке выхода», которая представляет собой точку, в которой проблема впервые осталась незамеченной.

Анализ событий и причинно-следственных связей

Анализ событий и причинно-следственных связей определяет последовательность событий и причинно-следственные факторы, которые привели к проблеме. Этот анализ направлен на понимание хронологического порядка событий и конкретных условий или действий, которые способствовали возникновению проблемы. Причинно-следственная диаграмма особенно полезна в сложных ситуациях, когда несколько факторов взаимодействуют, вызывая проблему. 

Анализ изменений

Анализ изменений является ключевым компонентом эффективного анализа первопричин, особенно в области управления качеством и непрерывного совершенствования. Этот метод предполагает изучение и сравнение ситуации или системы до и после возникновения проблемы. 

Определив, что изменилось, можно более точно выделить причинные факторы. Анализ изменений полезен в тех случаях, когда проблема возникла после изменений в процессах, материалах, персонале или оборудовании, поскольку он помогает быстро определить реальную первопричину проблемы.

Анализ барьеров

Анализ барьеров — это процесс решения проблем, в ходе которого изучаются меры контроля и барьеры, которые были созданы для предотвращения инцидента, и причины, по которым эти меры безопасности не сработали. Анализируя поломку или отсутствие этих барьеров, команды по анализу первопричин могут выявить человеческие ошибки, системные недостатки и другие потенциальные первопричины. Анализ барьеров способствует разработке более надежных систем и процессов, предотвращая возникновение подобных проблем в будущем.

Советы по проведению эффективного анализа первопричин

Вы когда-нибудь задумывались о том, как не только решать проблемы, но и предотвращать их повторение? Вам помогут методы анализа первопричин. Эти методы позволяют проникнуть в самую суть проблем, устранить их первопричины и проложить путь к долгосрочным улучшениям. 

Этот подход не просто предлагает временное решение; он гарантирует, что одни и те же проблемы не возникнут снова, способствуя постоянному улучшению процессов и результатов.

Поощряйте совместную работу в команде

Совместная работа в команде может значительно повысить эффективность анализа первопричин. Различные точки зрения и опыт способствуют более глубокому пониманию проблемы и разработке эффективных решений.

Пример: рассмотрим производственную компанию, которая сталкивается с частыми поломками оборудования. Создав кросс-функциональную команду по анализу первопричин, в которую войдут представители инженерного отдела, отдела технического обслуживания и операционного отдела, можно объединить их знания и опыт, чтобы определить первопричину. 

Инженер может выявить дефект конструкции, специалист по техническому обслуживанию — проблемы с износом, а оператор — ошибки в работе. Такой совместный подход позволяет получить всестороннюю постановку проблемы, что приводит к многогранному и эффективному решению.

Задавайте вопросы открытого типа

Открытые вопросы являются ключевыми в анализе первопричин. Задавая вопросы, вы поощряете подробное изучение проблемы, позволяя участникам команды рассмотреть различные возможности и глубже изучить основные причины.

Пример: в медицинском учреждении, если наблюдается рост повторных госпитализаций, можно задать открытые вопросы, например: «Каковы общие факторы этих повторных госпитализаций?» или «Как наши процессы выписки отличаются для пациентов, которые были повторно госпитализированы?» позволит выявить более глубокие проблемы. 

Эти вопросы могут выявить, что определенные процедуры выписки не соблюдаются последовательно, что может быть основной причиной недостаточного информирования пациентов при выписке.

Избегайте обвинений

Важным аспектом успешного анализа первопричин является сосредоточение внимания на процессе, а не на поиске виновных. Сосредоточение внимания на том, «почему» и «как» возникла проблема, а не на том, «кто» за нее отвечает, создает условия, способствующие подлинному решению проблем и улучшению ситуации.

Пример: в команде разработчиков программного обеспечения, которая часто сталкивается с задержками в проектах, более продуктивным может быть сосредоточение внимания на процессе, а не на поиске виноватых. Анализируя «почему» и «как», например, задавая вопрос: «Почему происходят эти задержки?» или «Как мы можем оптимизировать наши стратегии управления проектами?», они могут обнаружить, что первопричиной является не индивидуальная некомпетентность, а нереалистичные сроки или нечёткие каналы связи. 

Такой переход от поиска виноватых к процессуальному мышлению помогает создать более эффективную и гармоничную среду для решения проблем.

Превратите решения в действия с помощью рабочих процессов

Метод RCA не даёт мгновенных результатов, но выявление первопричины проблемы позволяет решить её раз и навсегда. После того, как вы придумаете эффективное решение, вам нужно будет привести план в действие. Рабочие процессы Asana обеспечивают единый источник достоверной информации для постановки целей, отслеживания прогресса и наблюдения за тем, как ваши проблемы исчезают в режиме реального времени.