Analiza przyczyn źródłowych: jak znaleźć skuteczne rozwiązania (z przykładami)

„Przejdźmy do sedna problemu” to idiom, którego ludzie często używają, szukając rozwiązań. To powiedzenie można zwizualizować w formularzach korzeni drzewa pod powierzchnią. Korzenie drzew nie są widoczne, ale ich wzrost jest oczywisty nad ziemią. Czasami ten wzrost jest pozytywny i skutkuje pięknym drzewem, a czasami jest negatywny, niszcząc chodniki i fundamenty. 

Początkowo możesz nie rozumieć, dlaczego pojawiają się niektóre problemy, dlatego tak ważne jest zrozumienie przyczyny źródłowej. Przeprowadzenie analizy przyczyn źródłowych przy użyciu narzędzi, takich jak diagram Fishbone i metoda pięciu „dlaczego”, może pomóc w wyjaśnieniu złożonych problemów, prowadząc do skutecznych i trwałych rozwiązań. W tym artykule omówimy, jak przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych i przedstawimy strategie rozwiązywania problemów w celu usprawnienia procesów. 

Czym jest analiza przyczyn źródłowych?

Analiza przyczyn źródłowych (RCA) polega na znalezieniu przyczyn źródłowych problemu w celu zidentyfikowania i wdrożenia rozwiązań. RCA zajmuje się przyczynami problemu, a nie jego powierzchownymi objawami. 

Na przykład, jeśli Twoja firma cierpi z powodu niskiego wskaźnika retencji, zatrudnienie większej liczby członków zespołu jest szybkim rozwiązaniem. Jednak dzięki RCA możesz dowiedzieć się, dlaczego członkowie zespołu nie pozostają w firmie, aby zwiększyć retencję w dłuższej perspektywie. Przykładowe przyczyny niskiego wskaźnika retencji:

• Brak możliwości rozwoju zawodowego

• niskie świadczenia dla członków zespołu,

• Niskie wynagrodzenie w porównaniu z przedziałem rynkowym

• Niskie morale zespołu

Po rozważeniu możliwych przyczyn źródłowych możesz przeprowadzić badania, aby określić jedną lub więcej przyczyn źródłowych. Gdy już je poznasz, łatwo będzie wdrożyć rozwiązanie. Analiza przyczyn źródłowych rozwiązuje problemy w sposób systematyczny, a nie tymczasowy, który niesie ze sobą ryzyko, że problem wystąpi ponownie. 

Kluczowe zasady RCA

Analiza przyczyn źródłowych może rozwiązać powtarzające się problemy z projektami lub większe wąskie gardła w procesach biznesowych. Jeśli chcesz czerpać wyjątkowe korzyści z tej metody, pamiętaj o następujących kluczowych zasadach analizy przyczyn źródłowych:

• Zamiast korygować objawy problemu, skup się na jego przyczynach.

• Skup się mniej na tym, kto spowodował problem, a bardziej na tym, jak i dlaczego do niego doszło.

• Znajdź dowody przyczynowo-skutkowe na poparcie zidentyfikowanych przyczyn źródłowych.

• Opracuj plan działania, który będzie wspierać Twoje rozwiązania.

• Zastanów się, jak możesz zapobiec ponownemu wystąpieniu przyczyn źródłowych w przyszłości.

Pamiętaj, że problem może mieć wiele przyczyn źródłowych i nie jest to niczym niezwykłym. Zakończ na przyczynach źródłowych, które uważasz za najbardziej trafne, i przygotuj się na ich rozwiązanie za pomocą skutecznych rozwiązań. 

Jak przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych

Istnieją różne strategie, których możesz użyć do zidentyfikowania przyczyn źródłowych w RCA. Wykonaj poniższe kroki, aby poprowadzić swój zespół przez proces RCA. 

1. Zdefiniuj problem

Aby przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych, potrzebujesz jasno zdefiniowanego problemu. Jeśli masz wiele problemów, które chcesz rozwiązać, najlepiej zacząć od jednego i przeprowadzić kilka analiz RCA, aby znaleźć rozwiązania dla każdego z nich. Rozwiązując jeden problem na raz, masz większą szansę na znalezienie przyczyny każdego z nich i szybkie jej wyeliminowanie.

Zdefiniowanie problemu oznacza również, że wszyscy muszą mieć tę samą wizję sytuacji. Na przykład możesz chcieć przeprowadzić RCA, ponieważ uważasz, że Twój zespół cierpi z powodu niskiej produktywności. Jeśli jednak zespół nie uważa, że jego produktywność jest niska, nie możesz przejść dalej. Ponieważ produktywność jest subiektywna, konieczne może być zdefiniowanie problemu w bardziej wymierny sposób i przejście do drugiego kroku, w którym wykorzystasz dowody, aby dowiedzieć się więcej o problemie. 

2. Zbierz dane

Teraz musisz zebrać dowody na poparcie idei, że problem istnieje. Możesz również wykorzystać badania firmy, aby lepiej zrozumieć objawy problemu. Pytania, które należy zadać na tym etapie, to:

• Jak długo istnieje ten problem?

• Kto cierpi z powodu tego problemu?

• Jakie są krótko- i długoterminowe skutki tego problemu?

• Jakie są kluczowe objawy tego problemu?

• Jakie mamy dowody na poparcie tezy, że problem istnieje?

Gdy dowiesz się więcej o tym, jak ten problem wpływa na Twoją firmę i członków zespołu, możesz przeprowadzić burzę mózgów na temat potencjalnych przyczyn problemu. 

3. Zidentyfikuj możliwe przyczyny źródłowe

Identyfikacja możliwych przyczyn źródłowych jest najważniejszą częścią procesu analizy przyczyn źródłowych. Przyczyny, które znajdziesz na tym etapie, ostatecznie doprowadzą Cię do rozwiązania i planu działania. Typowe strategie rozwiązywania problemów obejmują:

• Schemat przepływu przyczyn i skutków: poniższy bezpłatny szablon analizy przyczyn źródłowych zawiera schemat przepływu przyczyn i skutków. Ten schemat rozkłada problem na objawy, możliwe przyczyny i rzeczywiste przyczyny, aby znaleźć logiczne rozwiązanie. 

• Metoda „5 razy dlaczego”: możesz również użyć metody „5 razy dlaczego”, aby dotrzeć do pierwotnej przyczyny problemu. Zamiast przyjmować problem za pewnik, pytaj „dlaczego”, aż odkryjesz proces lub system, który nie działa tak, jak powinien. Korzystanie z szablonu „5 x Dlaczego” pomaga uporządkować proces, dzięki czemu nie zadowolisz się pierwszą odpowiedzią i odkryjesz problemy, które nie były od razu zauważalne.

4. Określ przyczynę źródłową

Aby ustalić pierwotną przyczynę problemu, przeanalizuj jak najwięcej możliwych przyczyn. Po wyczerpaniu wszystkich możliwości zadaj następujące pytania:

• Czy istnieją jakieś podobieństwa między zidentyfikowanymi przyczynami pierwotnymi?

• Czy są powody, aby wyeliminować którąkolwiek z tych możliwych przyczyn źródłowych?

• Która przyczyna źródłowa wydaje się najbardziej problematyczna?

Podobnie jak w przypadku strategii, których używasz podczas poszukiwania możliwych przyczyn źródłowych, istnieją strategie, których możesz użyć, aby dotrzeć do rzeczywistej przyczyny źródłowej. Strategie te obejmują:

• Analiza rodzajów i skutków awarii (FMEA): FMEA to narzędzie podobne do analizy ryzyka, w którym przyglądasz się możliwym przyczynom pierwotnym, które zidentyfikowałeś, i eliminujesz te, które najprawdopodobniej doprowadzą do awarii w późniejszym czasie. 

• Analiza wpływu: użyj analizy wpływu, aby ocenić pozytywne i negatywne skutki każdej możliwej przyczyny źródłowej, którą zidentyfikowałeś. Gdy sporządzisz tę hipotetyczną listę wad i zalet dla każdej przyczyny, możesz śmiało zawęzić swoją listę.

Możesz mieć trudności z określeniem jednej przyczyny źródłowej problemu i to jest w porządku. Jeśli uważasz, że na problem składa się wiele czynników, nie musisz wybierać tylko jednego, aby go rozwiązać. Dobrze jest uprościć plan działania, ale czasami trzeba stworzyć kilka planów, aby rozwiązać problem.

5. Wdrażanie rozwiązań

Gdy masz już pewność co do zidentyfikowanych przyczyn źródłowych, nadszedł czas, aby znaleźć rozwiązania dla tych przyczyn i podjąć działania. Rozwiązania, które opracujesz, powinny dotyczyć przyczyny źródłowej, a w rezultacie będą działać w górę łańcucha, aby rozwiązać pierwotny problem. 

Jeśli potrzebujesz ustrukturyzowanego sposobu na śledzenie każdego etapu tego procesu, szablon planu działań naprawczych pomoże Ci udokumentować rozwiązania, przypisać obowiązki i monitorować postępy aż do całkowitego rozwiązania problemu.

Podczas opracowywania rozwiązań zadaj sobie następujące pytania:

• W jaki sposób wdrożymy to rozwiązanie, jeśli je wybierzemy?

• Jakie przeszkody napotkamy podczas wdrażania tego rozwiązania?

• Jak długo potrwa wdrożenie tego rozwiązania?

• Kto wdroży to rozwiązanie?

• Czy wdrożenie tego rozwiązania może prowadzić do innych problemów?

Gdy będziesz gotowy, aby utworzyć plan wdrożenia, upewnij się, że jest on udostępniony w narzędziu, które mogą zobaczyć wszyscy interesariusze. Oprogramowanie do zarządzania projektami ułatwia zespołowi współpracę i koordynację wyników w zależności od potrzeb. Wdrożenie planu może zająć kilka tygodni, co oznacza, że niektóre z celów mogą stać się zależne od innych kamieni milowych. Użyj wykresów Gantta, aby zobaczyć zależności w projekcie i współpracować w czasie rzeczywistym.

Szablon i przykład analizy przyczyn źródłowych

Szablon RCA ułatwia przeprowadzenie analizy przyczyn źródłowych, ponieważ możesz zwizualizować problem i jego przyczyny w formie schematu blokowego. Ten schemat przyczynowo-skutkowy rozgałęzia się w różnych kierunkach od pierwotnego problemu, podobnie jak korzenie drzewa. 

Jeśli spojrzysz na poniższy przykład analizy przyczyn źródłowych, zobaczysz, jak szablon rozpoczyna się od jednego problemu, a następnie dzieli się na jego objawy. Szablon analizy przyczyn źródłowych pomaga określić możliwe przyczyny źródłowe na podstawie objawów, a następnie ustalić rzeczywiste przyczyny źródłowe i znaleźć rozwiązania. 

W tym przykładzie firma odnotowuje spadek liczby wyświetleń strony internetowej. Analiza przyczyn źródłowych przebiega w następujący sposób:

Problem:

• Spadek liczby wyświetleń strony internetowej

Objawy:

• Zmniejszenie widoczności marki

• Brak zakupów online

• Niski autorytet domeny

Możliwe przyczyny źródłowe:

• Problemy techniczne z naszą stroną internetową

• Konkurent zajmuje wyższą pozycję w wynikach wyszukiwania

• Słabe wezwania do działania

• Klienci nie lubią naszego produktu

• Klienci nie mogą znaleźć naszej strony internetowej, aby dokonać zakupu

• Niska jakość treści

• Nieistotne linki zwrotne

Rzeczywiste przyczyny źródłowe:

• Brak treści SEO

• Strona internetowa nie pojawia się w wynikach wyszukiwania

• Brak odpowiednich słów kluczowych

Rozwiązanie:

• Odświeżenie treści

Poniżej możesz pobrać bezpłatny szablon analizy przyczyn źródłowych i użyć go do zidentyfikowania możliwych przyczyn i rozwiązań problemów, które napotykasz w pracy. Szablon analizy przyczyn źródłowych może pomóc Ci rozwiązać problemy, które na początku mogły nie być oczywiste.

Narzędzia i metody analizy przyczyn źródłowych

Analiza przyczyn źródłowych jest podstawą ciągłego doskonalenia i nakładu pracy w zakresie zarządzania ryzykiem. Oferuje systematyczny proces odkrywania prawdziwych przyczyn problemów lub incydentów. 

Narzędzia do analizy przyczyn źródłowych pozwalają zespołom RCA wykraczać poza objawy i zgłębiać głębsze, leżące u podstaw problemów przyczyny. Takie dogłębne analizy nie tylko prowadzą do tymczasowych poprawek, ale także do skuteczniejszych, długoterminowych rozwiązań, przekształcając wyzwania w możliwości trwałego doskonalenia.

Wykresy Pareto

Analiza Pareto, oparta na zasadzie Pareto (znanej również jako zasada 80-20), to technika podejmowania decyzji, która pomaga zidentyfikować zadania lub obszary problemowe o największych korzyściach. Analiza Pareto jest szczególnie skuteczna, gdy istnieje wiele przyczyn prowadzących do jednego skutku. Metoda ta jest szeroko stosowana w różnych sektorach biznesowych i organizacyjnych, pomagając priorytetyzować działania, które mają największy wpływ.

5 „dlaczego”

Metoda 5 „dlaczego” to iteracyjna metoda pytająca stosowana do analizy związków przyczynowo-skutkowych leżących u podstaw konkretnego problemu. Polega ona na wielokrotnym zadawaniu pytania „Dlaczego?”, aby odkryć warstwy symptomów i dotrzeć do prawdziwej przyczyny problemu. Technika „5 x Dlaczego” jest szeroko stosowana w metodologiach Lean do rozwiązywania problemów, zmniejszania kosztów i poprawy jakości.

Diagram rybiej ości Ishikawy

Diagram rybiej ości, znany również jako diagram Ishikawy, to wizualny sposób na spojrzenie na przyczynę i skutek. Pomaga w burzy mózgów w celu wykrycia potencjalnych przyczyn źródłowych problemu i jest wykorzystywany do projektowania produktu i zarządzania jakością. Diagram Ishikawy przedstawia skutek lub problem w pysku ryby, a potencjalne przyczyny są dodawane do mniejszych „kości”.

Analiza drzewa błędów

Analiza drzewa błędów to narzędzie graficzne, które wykorzystuje logikę Boole'a – w której odpowiedzi na każde pytanie to „tak” lub „nie” – do określenia przyczyny awarii na poziomie systemu. Nadaje się do oceny ryzyka w branżach takich jak farmaceutyka, lotnictwo i inżynieria oprogramowania. Narzędzie to porządkuje zdarzenia w sekwencje i używa symboli logicznych do pokazania zależności między zdarzeniami.

Analiza przyczyn i skutków możliwych błędów (FMEA)

FMEA polega na przeglądzie komponentów, podsystemów i zespołów w celu znalezienia słabych ogniw w systemie oraz ich przyczyn i skutków. Opracowana pod koniec lat 50. XX wieku, jest zarówno ilościową, jak i jakościową metodą analizy stosowaną w projektowaniu produktów, procesów lub usług oraz do tworzenia planów kontroli dla nowych lub zmodyfikowanych procesów.

Wykres punktowy

Wykres punktowy to narzędzie graficzne, które przedstawia pary danych liczbowych, z jedną zmienną na każdej osi, w celu zbadania relacji między nimi. Gdy zmienne są skorelowane, punkty będą wyrównane wzdłuż linii lub krzywej. To, jak blisko punktów skupiają się wokół linii, wskazuje na siłę korelacji. To narzędzie do analizy przyczyn źródłowych jest uważane za jedno z siedmiu podstawowych narzędzi jakości i jest niezbędne do określania zależności między różnymi zmiennymi w analizie przyczyn źródłowych.

Szablon DMAIC

DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) to ustrukturyzowane podejście stosowane w metodologii Six Sigma do optymalizacji procesów. Dostarcza wymiernych dowodów na ulepszenia i jest powtarzalną i łatwą do zrozumienia metodą wykrywania problemów i opracowywania rozwiązań. Ten szablon jest idealny dla kierowników projektów i zespołów RCA.

Szablon listy kontrolnej raportu 8D

Szablon raportu 8D służy do szczegółowej analizy przyczyn źródłowych w oparciu o osiem dyscyplin rozwiązywania problemów. Jest szeroko stosowany w branżach, w których kluczowe znaczenie mają opinie klientów, takich jak sektor motoryzacyjny i opieka zdrowotna. Szablon pomaga zidentyfikować i wyeliminować problem, koncentrując się na „punkcie ucieczki”, który reprezentuje punkt, w którym problem po raz pierwszy pozostał niewykryty.

Analiza zdarzeń i czynników przyczynowych

Analiza zdarzeń i czynników przyczynowych identyfikuje sekwencję zdarzeń i czynniki przyczynowe, które doprowadziły do wystąpienia problemu. Analiza ta koncentruje się na zrozumieniu chronologicznej kolejności zdarzeń oraz konkretnych warunków lub działań, które przyczyniły się do powstania problemu. Diagram przyczynowo-skutkowy jest szczególnie przydatny w złożonych sytuacjach, w których wiele czynników współdziała, powodując problem. 

Analiza zmian

Analiza zmian jest kluczowym elementem skutecznej analizy przyczyn źródłowych, szczególnie w zarządzaniu jakością i ciągłym doskonaleniu. Ta metoda polega na zbadaniu i porównaniu sytuacji lub systemu przed i po wystąpieniu problemu. 

Identyfikując, co się zmieniło, można dokładniej wyodrębnić czynniki przyczynowe. Analiza zmian jest cennym narzędziem w sytuacjach, w których problem pojawił się w wyniku zmian w procesach, materiałach, personelu lub sprzęcie. Pomaga ona szybko wskazać prawdziwą przyczynę problemu.

Analiza barier

Analiza barier to proces rozwiązywania problemów, który bada mechanizmy kontrolne i bariery, które zostały wprowadzone, aby zapobiec incydentowi, oraz przyczyny, dla których te kontrole bezpieczeństwa zawiodły. Analizując awarię lub brak tych barier, zespół analizujący przyczynę źródłową może zidentyfikować błąd ludzki, wady systemu i inne potencjalne przyczyny źródłowe. Analiza barier przyczynia się do opracowania bardziej solidnych systemów i procesów, zapobiegając występowaniu podobnych problemów w przyszłości.

Wskazówki dotyczące przeprowadzania skutecznej analizy przyczyn źródłowych

Czy zdarzyło Ci się zastanawiać, jak nie tylko rozwiązywać problemy, ale także zapobiegać ich ponownemu wystąpieniu? Kluczowe są metody analizy przyczyn źródłowych. Metody te pozwalają dotrzeć do sedna problemów, rozwiązać ich przyczyny i przygotować grunt pod trwałe usprawnienia. 

Takie podejście nie tylko oferuje tymczasowe rozwiązanie, ale także zapobiega ponownemu pojawieniu się tych samych problemów, sprzyjając ciągłym ulepszeniom procesów i wyników.

Zachęcaj zespół do współpracy

Promowanie współpracy w zespole może znacznie zwiększyć skuteczność analizy przyczyn źródłowych. Różnorodne perspektywy i wiedza specjalistyczna przyczyniają się do bardziej kompleksowego zrozumienia problemu i opracowania skutecznych rozwiązań.

Przykład: firma produkcyjna boryka się z częstymi awariami sprzętu. Tworząc międzyfunkcyjny zespół RCA z członkami z działów inżynieryjnego, konserwacji i operacyjnego, mogą oni łączyć swoje statystyki, aby zidentyfikować pierwotną przyczynę. 

Inżynier może wskazać wadę konstrukcyjną, konserwator może zidentyfikować problemy związane z zużyciem, a operator może zwrócić uwagę na błędy operacyjne. Takie podejście oparte na współpracy pozwala na kompleksowe określenie problemu, co prowadzi do wieloaspektowego i skutecznego rozwiązania.

Zadawaj pytania otwarte

Pytania otwarte są kluczowe w analizie przyczyn źródłowych. Zadawanie pytań zachęca do szczegółowego zbadania problemu, umożliwiając członkom zespołu rozważenie różnych możliwości i głębsze zgłębienie przyczyn leżących u jego podstaw.

Przykład: w placówce opieki zdrowotnej, jeśli nastąpił wzrost liczby ponownych przyjęć pacjentów, warto zadać pytania otwarte, takie jak „Jakie są wspólne czynniki tych ponownych przyjęć?” lub „Jak różnią się nasze procesy wypisywania pacjentów, którzy są ponownie przyjmowani?” może ujawnić głębsze problemy. 

Pytania te mogą ujawnić, że niektóre procedury wypisów nie są konsekwentnie przestrzegane, co może być główną przyczyną nieodpowiedniej edukacji pacjentów przy wypisie.

Unikaj obwiniania

Istotnym aspektem udanej analizy przyczyn źródłowych jest skupienie się na procesie, a nie na obwinianiu poszczególnych osób. Skupienie się na tym, dlaczego i jak problem wystąpił, a nie na tym, kto był za niego odpowiedzialny, tworzy środowisko sprzyjające prawdziwemu rozwiązywaniu problemów i doskonaleniu.

Przykład: w zespole programistycznym, w którym często dochodzi do opóźnień w projektach, bardziej produktywne może być skupienie się na procesie, a nie obwinianie poszczególnych osób. Analizując „dlaczego” i „jak”, na przykład zadając pytanie: „Dlaczego te opóźnienia mają miejsce?” lub „Jak możemy zoptymalizować nasze strategie zarządzania projektami?”, można odkryć, że przyczyną nie jest brak kompetencji poszczególnych osób, ale nierealistyczny harmonogram lub niejasne kanały komunikacji. 

To przejście od obwiniania do myślenia zorientowanego na proces pomaga stworzyć bardziej efektywne i harmonijne środowisko rozwiązywania problemów.

Przekształć rozwiązania w działania dzięki przepływom pracy

Analiza przyczyn źródłowych nie daje natychmiastowych rezultatów, ale dotarcie do pierwotnej przyczyny problemu rozwiązuje go na dobre. Po opracowaniu skutecznego rozwiązania należy wprowadzić plan w życie. Przepływy pracy w Asanie to jedno źródło wiedzy, które umożliwia wyznaczanie celów, śledzenie postępów i obserwowanie, jak problemy znikają w czasie rzeczywistym.