Root cause analysis: Digging to find effective solutions (with examples)

„Dotrzyjmy do sedna problemu” to idiom, którego ludzie często używają, szukając rozwiązań. Ten idiom można sobie wyobrazić jako korzenie drzewa, które znajdują się pod ziemią. Korzenie drzew nie są widoczne, ale ich wzrost jest widoczny nad ziemią. Czasami ten wzrost jest pozytywny i skutkuje pięknym drzewem, a czasami jest negatywny, niszcząc chodniki i fundamenty. 

Na początku możesz nie rozumieć, dlaczego niektóre problemy występują, dlatego tak ważne jest zrozumienie przyczyny źródłowej. Przeprowadzenie analizy przyczyn źródłowych przy użyciu narzędzi, takich jak diagram rybiej ości i metoda pięciu „dlaczego”, może pomóc w wyjaśnieniu złożonych problemów, prowadząc do skutecznych i trwałych rozwiązań. W tym artykule omówimy, jak przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych i przedstawimy strategie rozwiązywania problemów w celu doskonalenia procesu. 

Czym jest analiza przyczyn źródłowych?

Analiza przyczyn źródłowych (RCA) polega na znalezieniu przyczyn źródłowych problemu w celu zidentyfikowania i wdrożenia rozwiązań. RCA skupia się na przyczynach problemu, a nie na jego zewnętrznych objawach. 

Na przykład, jeśli Twoja firma ma problem z utrzymaniem klienta, szybkim rozwiązaniem jest zatrudnienie większej liczby członków zespołu. Dzięki analizie przyczyn źródłowych możesz jednak dowiedzieć się, dlaczego członkowie zespołu odchodzą z firmy, aby zwiększyć wskaźnik utrzymania klienta w dłuższej perspektywie. Przyczyny niskiego wskaźnika utrzymanie klienta mogą obejmować:

• brak możliwości rozwoju zawodowego,

• Niskie świadczenia dla członków zespołu

• Niskie wynagrodzenie w porównaniu z rynkowym

• niskie morale zespołów.

Po rozważeniu możliwych przyczyn źródłowych możesz przeprowadzić badania, aby określić jedną lub więcej przyczyn źródłowych. Po zrozumieniu tych przyczyn łatwo jest wdrożyć rozwiązanie. Analiza przyczyn źródłowych rozwiązuje problemy w sposób systematyczny, zamiast stosować tymczasowe rozwiązania i ryzykować, że problem wystąpi ponownie. 

Kluczowe zasady analizy przyczyn źródłowych

Analiza przyczyn źródłowych może pomóc w rozwiązywaniu powtarzających się problemów w projektach lub większych wąskich gardeł w procesach biznesowych. Jeśli chcesz czerpać wyjątkowe korzyści z tej metody, pamiętaj o następujących kluczowych zasadach analizy przyczyn źródłowych:

• Zamiast usuwać objawy problemu, skup się na jego przyczynach.

• Skup się mniej na tym, kto spowodował problem, a bardziej na tym, jak i dlaczego problem wystąpił.

• Znajdź dowody przyczynowo-skutkowe, które potwierdzą zidentyfikowane przez Ciebie przyczyny źródłowe.

• Opracuj szczegółowy plan działania, który pomoże Ci wdrożyć rozwiązania.

• Zastanów się, jak możesz zapobiec ponownemu wystąpieniu przyczyn źródłowych w przyszłości.

Pamiętaj, że problem może mieć wiele przyczyn źródłowych i nie jest to niczym niezwykłym. Zakończ analizę przyczynami, które uważasz za najbardziej prawidłowe i przygotuj się do ich rozwiązania za pomocą skutecznych rozwiązań. 

Jak przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych

Istnieją różne strategie, których możesz użyć do zidentyfikowania przyczyn źródłowych w ramach analizy RCA. Wykorzystaj poniższe kroki, aby przeprowadzić zespół przez proces RCA. 

1. Zdefiniuj problem

Aby przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych, potrzebujesz jasno zdefiniowanego problemu. Jeśli masz wiele problemów, które chcesz rozwiązać, najlepiej zacząć od jednego i przeprowadzić kilka analiz przyczyn źródłowych, aby znaleźć rozwiązanie dla każdego z nich. Rozwiązując jeden problem na raz, masz większą szansę na znalezienie przyczyny każdego z nich i szybkie rozwiązanie go.

Zdefiniowanie problemu wymaga również upewnienia się, że wszyscy mają w tej sprawie takie samo podejście. Na przykład możesz chcieć przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych, ponieważ uważasz, że Twój zespół ma niską produktywność. Jeśli jednak zespół nie uważa, że jego produktywność jest niska, nie możesz kontynuować. Ponieważ produktywność jest subiektywna, może być konieczne zdefiniowanie problemu w bardziej wymierny sposób i przejście do drugiego kroku, w którym wykorzystasz dowody, aby dowiedzieć się więcej o problemie. 

2. Zbierz dane

Teraz musisz zebrać dowody na to, że problem istnieje. Możesz również skorzystać z badań przeprowadzonych przez firmę, aby lepiej zrozumieć objawy problemu. Pytania, które należy zadać na tym etapie:

• Jak długo istnieje ten problem?

• Kto cierpi z powodu tego problemu?

• Czym jest krótko- i długoterminowy wpływ tego problemu problemu?

• Czym jest ten problem?

• Jakie mamy dowody na to, że problem istnieje?

Gdy dowiesz się więcej o tym, jak ten problem wpływa na Twoją firmę i członków zespołu, możesz przeprowadzić burzę mózgów na temat jego potencjalnych przyczyn. 

3. Zidentyfikuj możliwe przyczyny źródłowe

Identyfikacja możliwych przyczyn źródłowych jest najważniejszą częścią procesu analizy przyczyn źródłowych. Przyczyny, które znajdziesz na tym etapie, ostatecznie doprowadzą Cię do rozwiązania i planu działania. Typowe strategie rozwiązywania problemów obejmują:

• Diagram przyczynowo-skutkowy: poniżej znajdziesz darmowy szablon analizy przyczyn źródłowych zawierający diagram przyczynowo-skutkowy. Ten schemat dzieli problem na objawy, możliwe przyczyny i rzeczywiste przyczyny, aby znaleźć logiczne rozwiązanie. 

• Metoda „5 razy dlaczego”: aby dotrzeć do pierwotnej przyczyny problemu, możesz również skorzystać z metody „5 razy dlaczego”. Zamiast przyjmować problem za pewnik, pytaj „dlaczego”, aż odkryjesz proces lub system, który nie działa tak, jak powinien. Korzystanie z szablonu „5 x Dlaczego” pomaga uporządkować proces, dzięki czemu nie zadowolisz się pierwszą odpowiedzią, na którą trafisz, i odkryjesz kolejne warstwy problemów, które nie były od razu widoczne.

4. Określ przyczynę źródłową

Aby określić główną przyczynę problemu, przeanalizuj jak najwięcej możliwych przyczyn. Po wyczerpaniu wszystkich możliwości zadaj następujące pytania:

• Czy istnieją jakieś podobieństwa między zidentyfikowanymi przyczynami?

• Czy są powody, aby wyeliminować którąkolwiek z tych możliwych przyczyn źródłowych?

• Która przyczyna źródłowa wydaje się najbardziej problematyczna?

Podobnie jak w przypadku strategii stosowanych podczas poszukiwania możliwych przyczyn źródłowych, istnieją strategie, których można użyć, aby dotrzeć do rzeczywistej przyczyny źródłowej. Strategie te obejmują:

• Analiza przyczyn i skutków awarii (FMEA): FMEA to narzędzie podobne do analizy ryzyka, w którym przyglądasz się możliwym przyczynom pierwotnym, które zidentyfikowałeś, i eliminujesz te, które najprawdopodobniej spowodują awarię w późniejszym czasie. 

• Analiza wpływu: Użyj analizy wpływu, aby ocenić pozytywne i negatywne skutki każdej zidentyfikowanej możliwej przyczyny źródłowej. Po sporządzeniu listy hipotetycznych zalet i wad każdej przyczyny możesz śmiało zawęzić swoją listę.

Możesz mieć trudności ze zidentyfikowaniem pojedynczej przyczyny źródłowej swojego problemu, ale to nic złego. Jeśli uważasz, że problem ma wiele przyczyn, nie musisz wybierać tylko jednej z nich. Uproszczenie planu działania jest mile widziane, ale czasami konieczne jest utworzenie kilku planów, aby rozwiązać problem.

5. Wdrażaj rozwiązania

Po zidentyfikowaniu przyczyn źródłowych nadszedł czas, aby znaleźć rozwiązania i podjąć działania. Wymyślone przez Ciebie rozwiązania powinny być ukierunkowane na źródłową przyczynę problemu, ale w rezultacie powinny one również rozwiązać problem początkowy. 

Podczas opracowywania rozwiązań odpowiedz sobie na następujące pytania:

• W jaki sposób wdrożymy to rozwiązanie, jeśli je wybierzemy?

• Jakie przeszkody napotkamy podczas wdrażania tego rozwiązania?

• Jak długo zajmie wdrożenie tego rozwiązania?

• Kto wdroży to rozwiązanie?

• Czy wdrożenie tego rozwiązania może prowadzić do innych problemów?

Gdy będziesz gotowy do utworzenia planu wdrożenia, udostępnij go w narzędziu, które mogą przeglądać wszyscy interesariusze. Oprogramowanie do zarządzania projektami ułatwia zespołom współpracę i koordynację produktów końcowych. Realizacja planu może zająć kilka tygodni, co oznacza, że niektóre cele mogą stać się zależne od innych kamieni milowych. Użyj wykresów Gantta, aby zobaczyć zależności w projekcie i współpracować w czasie rzeczywistym.

Szablon i przykład analizy przyczyn źródłowych

Szablon RCA ułatwia przeprowadzenie analizy przyczyn źródłowych, ponieważ możesz zwizualizować problem i jego przyczyny w formie schematu blokowego. Podobnie jak korzenie drzewa, ten schemat przyczynowo-skutkowy rozprzestrzenia się w różnych kierunkach od pierwotnego problemu. 

Jeśli przyjrzysz się poniższemu przykładowi analizy przyczyn źródłowych, zobaczysz, że szablon zaczyna się od jednego problemu, a następnie dzieli się na objawy, które on wywołuje. Na podstawie tych objawów szablon analizy przyczyn źródłowych pomaga określić możliwe przyczyny źródłowe, zanim zostaną one ustalone i znalezione zostaną rozwiązania. 

W tym przykładzie firma odnotowuje spadek liczby wyświetleń witryny sieci web. Analiza przyczyn źródłowych przebiega w następujący sposób:

Problem:

• Spadek liczby wyświetleń witryny sieci web

Objawy:

• Zmniejszenie widoczności marki

• Brak zakupów online

• Niski autorytet domeny

Możliwe przyczyny:

• Problemy techniczne z naszą witryną sieci web

• Wyższa pozycja konkurencji w wynikach wyszukiwania

• Słabe CTA

• Klienci nie lubią naszego produktu

• Klienci nie mogą znaleźć naszej witryny sieci web, aby dokonać zakupu

• Niska jakość treści

• Nieistotne linki zwrotne

Rzeczywiste przyczyny źródłowe:

• Brak treści SEO

• Witryna sieci web nie pojawia się w wynikach wyszukiwania

• Brak odpowiednich słów kluczowych

Rozwiązanie:

• Zaktualizuj treść

Poniżej możesz pobrać bezpłatny szablon analizy przyczyn źródłowych i użyć go do zidentyfikowania możliwych przyczyn i rozwiązań problemów, które napotykasz w pracy. Szablon analizy przyczyn źródłowych może pomóc Ci rozwiązać problemy, które na początku mogły nie być oczywiste.

Narzędzia i metody analizy przyczyn źródłowych

Analiza przyczyn źródłowych jest podstawą ciągłego doskonalenia i nakładu pracy związanego z zarządzaniem ryzykiem. Zapewnia ona systematyczny proces odkrywania rzeczywistych przyczyn problemów lub incydentów. 

Narzędzia do analizy przyczyn źródłowych pozwalają zespołom RCA wykraczać poza objawy i zgłębiać głębsze, ukryte przyczyny problemów. Takie dogłębne badanie nie tylko prowadzi do tymczasowych poprawek, ale także do bardziej skutecznych, długoterminowych rozwiązań, które przekształcają wyzwania w możliwości trwałej poprawy.

Diagramy Pareto

Analiza Pareto, oparta na zasadzie Pareto (zwanej również zasadą 80-20), to technika podejmowania decyzji, która pomaga w identyfikacji zadań lub obszarów problemowych o największych korzyściach. Analiza Pareto jest szczególnie skuteczna, gdy istnieje wiele przyczyn prowadzących do jednego skutku. Ta metoda jest szeroko stosowana w różnych sektorach biznesowych i organizacyjnych, pomagając w ustalaniu priorytetów działań, które mają największy wpływ.

5 x Dlaczego

Metoda 5 „Dlaczego” to iteracyjna metoda oparta na zadawaniu pytań, która służy do analizy związków przyczynowo-skutkowych leżących u podstaw konkretnego problemu. Polega ona na wielokrotnym zadawaniu pytania „Dlaczego?” aby odkryć kolejne warstwy objawów i dotrzeć do prawdziwej przyczyny problemu. Technika „5 x Dlaczego” jest szeroko stosowana w metodologiach Lean do rozwiązywania problemów, redukowania kosztów i poprawy jakości.

Diagram Ishikawy

Diagram rybiej ości, znany również jako diagram Ishikawy, to wizualny sposób spojrzenia na przyczynę i skutek. Pomaga w burzy mózgów w celu wykrycia potencjalnych przyczyn źródłowych problemu i jest wykorzystywany do design produktu i zarządzania jakością. Diagram Ishikawy przedstawia efekt lub problem w pysku ryby, a potencjalne przyczyny są dodawane do mniejszych „kości”.

Analiza drzewa błędów

Analiza drzewa błędów to narzędzia graficzne wykorzystujące logikę Boole'a, w której odpowiedzią na każde pytanie jest „tak” lub „nie”, do określenia przyczyny awarii na poziomie systemu. Jest odpowiednie do oceny ryzyka w branżach takich jak farmaceutyka, lotnictwo i inżynieria oprogramowania. To narzędzie układa zdarzenia w sekwencje i wykorzystuje symbole logiczne do pokazania zależności między zdarzeniami.

Analiza przyczyn i skutków możliwych błędów (FMEA)

FMEA polega na przeglądzie komponentów, podsystemów i zespołów w celu znalezienia słabych ogniw w systemie oraz ich przyczyn i skutków. Opracowana pod koniec lat 50. metoda analizy ilościowej i jakościowej jest wykorzystywana do projektowania produktów, procesów lub usług oraz do tworzenia planów kontroli dla nowych lub zmodyfikowanych procesów.

Wykres punktowy

Wykres punktowy to narzędzie graficzne, które przedstawia pary danych liczbowych, z jedną zmienną na każdej osi, w celu zbadania zależności między nimi. Gdy zmienne są skorelowane, punkty będą ułożone wzdłuż linii lub krzywej. To, jak blisko wokół linii skupiają się punkty, wskazuje na siłę korelacji. To narzędzie analizy przyczyn źródłowych jest uważane za jedno z siedmiu podstawowych narzędzi jakości i jest niezbędne do określenia zależności między różnymi zmiennymi w analizie przyczyn źródłowych.

Szablon DMAIC

DMAIC, czyli Define, Measure, Analyze, Improve, and Control (Zdefiniuj, zmierz, przeanalizuj, udoskonal i sprawdź), to ustrukturyzowane podejście wykorzystywane w Six Sigma do optymalizacji procesów. Zapewnia wymierne dowody na poprawę oraz jest powtarzalną i łatwą do zrozumienia metodą wykrywania problemów i opracowywania rozwiązań. Ten szablon jest idealny dla kierowników projektów i zespołów RCA.

Szablon raportu 8D – lista kontrolna

Szablon raportu 8D służy do przeprowadzania szczegółowej analizy przyczyn źródłowych w oparciu o osiem dyscyplin rozwiązywania problemów. Jest on szeroko stosowany w branżach, w których informacja zwrotna od klientów odgrywa istotną rolę, takich jak motoryzacja i opieka zdrowotna. Szablon pomaga zidentyfikować i wyeliminować problem, koncentrując się na „punkcie ucieczki”, który reprezentuje punkt, w którym problem po raz pierwszy pozostał niewykryty.

Analiza zdarzeń i czynników przyczynowych

Analiza zdarzeń i czynników przyczynowych identyfikuje sekwencję zdarzeń i czynniki przyczynowe, które doprowadziły do wystąpienia problemu. Analiza ta koncentruje się na zrozumieniu chronologicznej kolejności zdarzeń oraz konkretnych warunków lub działań, które przyczyniły się do powstania problemu. Diagram przyczynowo-skutkowy jest szczególnie przydatny w złożonych sytuacjach, w których wiele czynników oddziałuje na siebie, powodując problem. 

Analiza zmian

Analiza zmian jest kluczowym elementem skutecznej analizy przyczyn źródłowych, szczególnie w zarządzaniu jakością i ciągłym doskonaleniu. Metoda ta polega na zbadaniu i porównaniu sytuacji lub systemu przed wystąpieniem problemu i po nim. 

Identyfikując zmiany, można dokładniej wyodrębnić czynniki przyczynowe. Analiza zmian jest przydatna w sytuacjach, w których problem pojawił się po zmianach w procesie, materiałach, personelu lub sprzęcie, ponieważ pomaga szybko określić rzeczywistą przyczynę problemu.

Analiza barier

Analiza barier to proces rozwiązywania problemów, który bada mechanizmy kontrolne i bariery, które zostały wprowadzone, aby zapobiec wystąpieniu incydentu, oraz przyczyny, dla których te kontrole bezpieczeństwa zawiodły. Analizując awarię lub brak tych barier, zespoły ds. analizy przyczyn źródłowych mogą zidentyfikować błędy ludzkie, wady systemu i inne potencjalne przyczyny źródłowe. Analiza barier przyczynia się do opracowania bardziej niezawodnych systemów i procesów, zapobiegając występowaniu podobnych problemów w przyszłości.

Wskazówki dotyczące przeprowadzania skutecznej analizy przyczyn źródłowych

Czy zdarzyło Ci się zastanawiać, jak nie tylko rozwiązywać problemy, ale także zapobiegać ich ponownemu występowaniu? Kluczem do tego są metody analizy przyczyn źródłowych. Metody te pozwalają dotrzeć do sedna problemów, zająć się ich przyczynami i utorować drogę do trwałych usprawnień. 

Takie podejście nie tylko oferuje tymczasowe rozwiązanie, ale także zapobiega ponownemu pojawieniu się tych samych problemów, sprzyjając ciągłemu doskonaleniu procesów i wyników.

Zachęcaj zespoły do współpracy

Wspieranie współpracy zespołowej może znacznie zwiększyć skuteczność analizy przyczyn źródłowych. Różnorodne punkty widzenia i wiedza specjalistyczna przyczyniają się do lepszego zrozumienia problemu i opracowania skutecznych rozwiązań.

Przykład: firma produkcyjna boryka się z częstymi awariami sprzętu. Tworząc międzyfunkcyjny zespół RCA złożony z członków działów inżynieryjnego, konserwacji i operacyjnego, mogą oni połączyć swoje statystyki, aby zidentyfikować pierwotną przyczynę. 

Inżynier może wskazać wadę konstrukcyjną, konserwator może zidentyfikować problemy związane z zużyciem, a operator może zwrócić uwagę na błędy operacyjne. Takie podejście oparte na współpracy pozwala na kompleksowe określenie problemu, co prowadzi do opracowania wieloaspektowego i skutecznego rozwiązania.

Zadawaj pytania otwarte

Pytania otwarte są kluczowe w analizie przyczyn źródłowych. Zadawanie pytań zachęca do szczegółowego zbadania problemu, umożliwiając członkom zespołu rozważenie różnych możliwości i zgłębienie przyczyn źródłowych.

Przykład: w przypadku wzrostu liczby ponownych przyjęć pacjentów w placówce opieki zdrowotnej, zadawanie pytań otwartych, takich jak „czym jest wspólny czynnik tych ponownych przyjęć?” lub „Jak wygląda nasz proces wypisu w przypadku pacjentów, którzy są ponownie przyjmowani?” może ujawnić głębsze problemy. 

Pytania te mogą ujawnić, że niektóre procedury wypisu nie są konsekwentnie przestrzegane, co może być główną przyczyną niewystarczającego poinformowania pacjenta o dalszych krokach po wypisie.

Unikaj obwiniania

Istotnym aspektem skutecznej analizy przyczyn źródłowych jest skupienie się na procesie, a nie przypisywanie winy poszczególnym osobom. Skoncentrowanie się na „dlaczego” i „jak” problemu, a nie na „kto” był za niego odpowiedzialny, tworzy środowisko sprzyjające rzeczywistemu rozwiązywaniu problemów i doskonaleniu.

Przykład: w zespole programistów, który często doświadcza opóźnień w realizacji projektów, bardziej produktywne może być skupienie się na procesie, a nie obwinianie poszczególnych osób. Analizując „dlaczego” i „jak”, na przykład pytając: „Dlaczego występują te opóźnienia?” lub „Jak możemy zoptymalizować nasze strategie zarządzania projektami?”, może się okazać, że główną przyczyną nie jest brak kompetencji poszczególnych osób, ale nierealistyczna oś czasu lub niejasne kanały komunikacji. 

Przejście od obwiniania do myślenia zorientowanego na proces pomaga stworzyć bardziej efektywne i harmonijne środowisko rozwiązywania problemów.

Przekształcaj rozwiązania w działania dzięki przepływom pracy

Analiza przyczyn źródłowych nie przynosi natychmiastowych rezultatów, ale dotarcie do głównej przyczyny problemu rozwiązuje go na dobre. Po znalezieniu skutecznego rozwiązania należy wprowadzić plan w życie. Przepływy pracy w Asanie stanowią jedno źródło wiedzy, które pozwala wyznaczać cele, śledzić postępy i obserwować, jak problemy znikają w czasie rzeczywistym.