根本原因分析：深入探究以找到有效的解決方案 (附範例)

「讓我們找出問題的根源」是人們在尋找解決方案時常用的慣用語。 這個慣用語可以以地表下的樹根表單視覺化。 樹根是看不見的，但它們在地面上的生長是顯而易見的。 有時這種生長是積極的，會長成一棵美麗的樹，有時則是消極的，會破壞人行道和地基。 

您可能一開始不明白為什麼會發生某些問題，這就是瞭解根本原因如此重要的原因。 使用魚骨圖和五個為什麼法等工具進行 RCA 可以釐清複雜的問題，從而找到有效且可持續的解決方案。 在本文中，我們將討論如何進行根本原因分析，並提供用於流程改進的問題解決策略。 

什麼是根本原因分析？

根本原因分析 (RCA) 涉及找出問題的根本原因，以便確定並實施解決方案。 RCA 解決的是問題的根本原因，而非問題本身的表面症狀。 

例如，如果您的公司留任率較低，聘請更多團隊成員是一個快速的解決方案。 但透過 RCA，您可以找出團隊成員不留在公司的原因，從而提高長期留任率。 低留任率的根本原因可能包括：

• 缺乏職業發展機會

• 團隊成員福利不佳

• 與市場範圍相比，薪資較低

• 團隊士氣低落

在考慮可能的根本原因後，您可以使用研究來確定一個或多個根本原因。 一旦瞭解這些根本原因，就很容易實施解決方案。 RCA 會系統性地解決問題，而不是在問題上貼上創可貼，冒著問題再次發生的風險。 

RCA 的主要原則

根本原因分析可以解決反覆發生的專案問題或 Business 版流程中的更大瓶頸。 如果您想從這種方法中獲得獨特的好處，請牢記 RCA 的以下關鍵原則：

• 與其糾正問題的症狀，不如專注於其根本原因。

• 減少關注造成問題的人，而更多關注問題發生的方式和原因。

• 尋找因果關係證據，以支持您已識別的根本原因。

• 制定資訊豐富的行動計劃，以支持您的解決方案。

• 考慮如何防止根本原因在未來再次發生。

請記住，一個問題可能有多個根本原因，這種情況並不罕見。 最後，找出您認為最準確的根本原因，並準備好用強而有力的解決方案來解決它們。 

如何進行根本原因分析

您可以使用各種策略來識別 RCA 中的根本原因。 請使用以下步驟引導您的團隊完成 RCA 流程。 

1. 定義問題

您需要一個明確定義的問題才能進行根本原因分析。 如果您有多個想要解決的問題，最好從一個問題開始，並執行多個 RCA 以找到每個問題的解決方案。 透過一次處理一個問題，您將更有機會找到每個問題的原因並快速解決它。

定義問題還包括讓每個人都達成共識。 例如，您可能會因為認為團隊生產力低下而執行 RCA。 但如果您的團隊不覺得他們的生產力很低，那麼您就無法向前推進。 由於生產力是主觀的，您可能需要以更可衡量的方式定義問題，並進入第二步，在這一步中，您將使用證據來深入瞭解問題。 

2. 收集資料

現在，您需要收集證據來支持問題確實存在的想法。 您還可以使用公司研究來更好地瞭解問題的症狀。 在此步驟中，您應該提出的問題包括：

• 問題存在多久了？

• 誰因這個問題而受苦？

• 此問題的短期和長期影響是什麼？

• 此問題的主要症狀是什麼？

• 我們有哪些證據來支持存在問題的想法？

一旦您更深入瞭解此問題如何影響您的公司和團隊成員，就可以針對問題的潛在原因進行腦力激盪。 

3. 識別可能的根本原因

找出可能的根本原因是根本原因分析流程中最重要的部分。 您在此步驟中找到的原因最終將引導您找到解決方案和行動計劃。 常見的問題解決策略包括：

• 因果流程圖：下方提供的免費根本原因分析範本包含一個因果流程圖。 此流程圖將問題分解為症狀、可能的原因和實際原因，以便找到合乎邏輯的解決方案。 

• 5 個為什麼方法：您還可以使用 5 個為什麼方法來找出問題的根本原因。 與其從表面上看待問題，不如問「為什麼」，直到您發現某個流程或系統沒有按預期運行。 使用 5 個為什麼範本有助於構建流程，這樣您就不會滿足於第一個答案，並且可以發現一層層不容易立即注意到的問題。

4. 確定根本原因

若要確定問題的根本原因，您需要盡可能多地瞭解根本原因。 當您已經用盡所有可能性時，請提出以下問題：

• 我所確定的根本原因之間是否存在任何相似之處？

• 是否有理由排除這些可能的根本原因？

• 哪個根本原因看起來最有問題？

與您在尋找可能的根本原因時使用的策略類似，您可以使用一些策略來找出實際的根本原因。 這些策略包括：

• 失敗模式和影響分析 (FMEA) ： FMEA 是一種類似於風險分析的工具，您可以在其中查看已確定的可能根本原因，並消除最有可能導致後續失敗的原因。 

• 影響分析：使用影響分析來評估您已識別的每個可能根本原因的正面和負面影響。 當您為每個原因列出這份假設的優缺點清單時，您就能更有信心地縮小清單。

您可能很難找出問題的單一根本原因，這沒關係。 如果您認為問題有多個促成因素，請不要覺得有壓力，只能選擇一個來解決。 簡化行動計劃是件好事，但有時候您需要建立多個計劃來解決問題。

5. 實施解決方案

一旦您對已識別的根本原因充滿信心，就該為這些原因尋找解決方案並採取行動了。 您提出的解決方案應該能解決根本原因，從而沿著鏈條向上解決您最初的問題。 

如果您想以結構化的方式追蹤此流程的每個步驟，修正行動計劃範本可協助您記錄解決方案、指派職責並監控進度，直到問題完全解決。

在開發解決方案時，問問自己這些問題：

• 如果我們選擇這個解決方案，我們將如何實施？

• 實施此解決方案時，我們將面臨哪些障礙？

• 實施此解決方案需要多長時間？

• 誰會實施此解決方案？

• 實施此解決方案是否會導致其他問題？

準備好建立實施計劃後，請確保在所有專案關係人都能查看的工具中分享該計劃。 專案管理軟體可讓您的團隊依據需要輕鬆協作並協調交付項目。 實施您的計劃可能需要數週的時間，這意味著您的某些目標可能會依賴於其他里程碑。 使用甘特圖即可檢視專案相依性並即時協作。

根本原因分析範本和範例

RCA 範本使根本原因分析更簡單，因為您可以在流程圖表單中將問題及其根本原因可視化。 就像樹的根部一樣，這個因果流程圖從最初的問題向不同的方向展開。 

如果您遵循以下的根本原因分析範例，您將看到範本如何從一個問題開始，然後分解為問題所顯示的症狀。 從症狀來看，根本原因分析範本可協助您在確定實際根本原因並尋找解決方案之前，確定可能的根本原因。 

在此範例中，公司的網站瀏覽量正在下降。 根本原因分析流程如下：

問題：

• 網站瀏覽量下降

症狀：

• 品牌可見度降低

• 缺乏線上購買

• 網域權限低

可能的根本原因：

• 我們網站的技術問題

• 競爭對手在 SERP 中排名較高

• CTA 弱

• 客戶不喜歡我們的產品

• 客戶找不到我們的網站進行購買

• 內容品質不佳

• 不相關的反向連結

實際根本原因：

• 缺乏 SEO 內容

• 網站未在 SERP 中排名

• 缺乏相關關鍵字

解決方案：

• 重新調整內容

您可以在下方下載免費的根本原因分析範本，並用它來確定您在工作中遇到的問題的可能原因和解決方案。 RCA 範本可以幫助您解決一開始可能不太明顯的潛在問題。

根本原因分析工具和方法

根本原因分析是持續改進和風險管理投入量的基石。 它提供了一個系統性的流程，以發現問題或事件的真正根本原因。 

透過超越症狀，根本原因分析工具使 RCA 團隊能夠深入瞭解問題的深層潛在原因。 這種深入探討不僅能帶來臨時的解決方案，還能帶來更有效的長期解決方案，將挑戰轉化為持久改進的機會。

帕雷托圖表

帕雷托分析是一種基於帕雷托法則 (又稱為80-20 法則) 的決策技巧，有助於確定回報最大的任務或問題領域。 當有多個原因導致單一效果時，帕雷托分析尤其有效。 此方法廣泛應用於各種 Business 版和組織部門，有助於優先考慮具有最大影響力的行動。

5 個為什麼

5 個為什麼法是一種迭代式詢問方法，用於分析特定問題背後的因果關係。 這涉及反覆詢問「為什麼？」 以剝離症狀層，找出問題的真正根本原因。 五個為什麼技術廣泛應用於精益方法，以解決問題、降低成本和提高品質。

石川魚骨圖

魚骨圖，也稱為石川圖，是一種以可視化方式查看因果關係的方法。 它有助於腦力激盪，以偵測問題的潛在根本原因，並用於產品設計和品質管理。 石川圖在魚嘴處顯示影響或問題，並在較小的「魚骨」上新增潛在原因。

故障樹分析

故障樹分析是一種圖形工具，使用布林邏輯（其中每個問題的答案都是「是」或「否」）來確定系統層級故障的原因。 它適用於製藥、航太和軟體工程等產業的風險評估。 該工具會將事件按順序排列，並使用邏輯符號來顯示事件之間的相依性。

失效模式與影響分析 (FMEA)

FMEA 涉及檢閱組件、子系統和組件，以找出系統中的薄弱環節及其成因和影響。 此方法於 1950 年代末發展，是一種用於設計產品、流程或服務，以及為新流程或修改後的流程建立控制計劃的定量和定性分析方法。

散布圖

散布圖是一種圖形工具，用於繪製成對的數值資料，每個軸上有一個變項，以檢查它們之間的關係。 當變數相關時，點將沿著直線或曲線對齊。 點在線條周圍聚集的緊密程度表示相關性的強度。 此根本原因分析工具被視為七種基本品質工具之一，在確定根本原因分析中不同變數之間的關係方面至關重要。

DMAIC 範本

DMAIC 代表定義、衡量、分析、改進和控制，是六個標準差品管法中用於最佳化流程的結構化方法。 它提供了可量化的改進證據，是一種可重複且易於理解的方法，用於檢測問題和開發解決方案。 此範本非常適合專案經理和 RCA 團隊。

8D 報告範本核對清單

8D 報告範本用於根據問題解決的八個學科進行詳細的根本原因分析。 它廣泛應用於受客戶回饋影響的產業，例如汽車和醫療保健產業。 此範本有助於識別和根除問題，重點關注「逃逸點」，這代表問題首次未被發現的點。

事件和因果因素分析

事件和因果因素分析可確定事件的順序以及導致問題或問題的因果因素。 此分析的重點是瞭解事件的時間順序，以及導致問題的特定條件或行動。 在複雜情況下，當多個因素相互作用導致問題時，因果圖表尤其實用。 

變更分析

變更分析是有效根本原因分析的關鍵要素，特別是在品質管理和持續改進投入量方面。 此方法涉及檢查和比較問題發生前後的情況或系統。 

透過確定發生了什麼變化，您可以更準確地隔離因果因素。 在流程、材料、人員或設備變更後出現問題的情況下，變更分析非常有價值，有助於快速確定問題的真正根本原因。

障礙分析

障礙分析是一種解決問題的流程，用於檢查為防止事件發生而設的控制措施和障礙，以及為什麼這些安全檢查失敗。 透過分析這些障礙的故障或缺失，根本原因分析團隊可以確定人為錯誤、系統缺陷和其他潛在的根本原因。 障礙分析有助於開發更強大的系統和流程，防止未來發生類似問題。

進行有效根本原因分析的提示

您是否曾經想過如何不僅解決問題，還能防止問題再次發生？ 根本原因分析方法是一大關鍵。 這些方法深入問題的核心，解決其根本原因，並為持久的改進鋪平道路。 

這種方法不僅提供了臨時的解決方案，還確保了相同的問題不會再次出現，從而促進流程和結果的持續改進。

促進團隊協作

促進團隊協作可以顯著提高根本原因分析的有效性。 多元化的觀點和專業知識有助於更全面地瞭解問題並制定有效的解決方案。

範例：試想一個製造公司面臨設備經常故障的問題。 透過與工程、維護和營運部門的成員組成跨職能 RCA 團隊，他們可以匯集深入解析，以確定根本原因。 

工程師可能會找出設計缺陷，而維護人員可能會找出磨損問題，操作員可能會強調操作錯誤。 這種協作方法產生了一個全面的問題陳述，從而導致多方面和有效的解決方案。

提出開放式問題

開放式問題是根本原因分析的關鍵。 提出問題有助於對問題進行詳細探索，使團隊成員能夠考慮各種可能性，並深入瞭解根本原因。

範例：在醫療保健環境中，如果患者再次入院的情況增加，請提出開放式問題，例如「這些再次入院的患者之間有哪些共同因素？」 或「我們針對再次入院的患者的出院流程有何不同？」 可以揭示更深層的問題。 

這些問題可能會揭示某些出院程序未得到一致遵循，這可能是出院時患者教育不足的根本原因。

避免指責

成功進行根本原因分析的重要一環是專注於流程，而非歸咎於個人。 專注於問題的「原因」和「方式」，而不是「誰」負責，創造了一個有利於真正解決問題和改進的環境。

範例：在經常遇到專案延誤的軟體開發團隊中，專注於流程而不是指責個人可能會更有成效。 透過分析「為何」和「如何」，例如詢問「為何會發生這些延誤？」 或「我們如何優化專案管理策略？」 他們可能會發現根本原因不是個人能力不足，而是不切實際的時間軸或不明確的溝通管道。 

從指責轉向以流程為導向的思維，有助於建立更有效、更和諧的問題解決環境。

透過工作流程將解決方案轉化為行動

RCA 不會立即產生結果，但找到問題的根本原因就能徹底解決問題。 提出有效的解決方案後，您需要將計劃付諸實施。 Asana 工作流程提供單一事實來源，用於設定目標、追蹤進度，並即時觀察問題的消退。